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22-03--2018


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Bulletin

D’adhésion

BULLETIN D'ADHESION UNSA


Nom :___________________________________Prénom : _________________________________________


Adresse Personnelle : _______________________________________________________________________


Tel : ____________________________________Mail : ____________________________________________


Collectivité : _____________________________Service : __________________________________________


Grade : ____________________________________


Statut :     Titulaire : O Contractuel : O Stagiaire : O  Temps de travail : _______________


Fait à ___________________________________Le________________________________________


     Signature :


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Cotisations


Catégories €  :  4.50 € Par mois soit 54 € Par an

Catégories B  : 6.00 €  Par  mois soit 72 € Par an

Catégories A  : 7.00 € Par mois soit 84 € Par an


En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le syndicat UNSA à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions du syndicat UNSA. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : * dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, * sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.


Votre NOM Prénom (du débiteur)__________________________________________________________________

Votre Adresse  __________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Les coordonnées de votre compte IBAN (Numéro d’identification international du compte bancaire)

__________________________________________________________________________________________________________________________________

BIC (Bank Identifier Code)_________________________________________________________________________


Nom du créancier : UNSA Inter-co 35 Territoriaux 


Identifiant SEPA du créancier(ICS) : FR62ZZZ496892

Adresse du créancier : 71 Rue Dupont des Loges 35000 RENNES – Pays : France

Type de paiement : Paiement récurrent/répétitif                  Paiement ponctuel   


Signé à :                                                                                       Le :

Signature





 


Unsa Inter-Co 35 Territoriaux Section Ville de Rennes et Rennes Métropole

71 Rue Dupont des Loges – 35000 RENNES – Tel : 02.23.62.24.68

unsa@ville-rennes.fr – Notre site : www.unsa-territoriaux35.com